LAPORAN PBL SYSTEM REPRODUKSI "MODUL TIDAK HAID"

 SKENARIO

Ny. Ani, 25 tahun, dating ke poliklinik dengan keluhan tidak haid sampai 4 bulan. Riwayat menarke 3 tahun dan memiliki siklus haid 29-31 hari.

A.    KATA SULIT

Menarke     

Usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid ( winjonksastro :2007 )

Pembentukan atau permulaan fase menstruasi ( Dorland : 1998 )

Haid            

Perdarahan secara periodic dan siklik dari uterus, disertai dengan pelepasan ( deskuamasi ) endometrium ( winjonksastro :2007 )

Sekret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus yang melalui vagina dari uterus tidak hamil dibawah pengendalian hormone daripada keadaan normal dan pada keadaan normal tidak timbul kembali , biasanya dalam interval setiap 4 minggu, kecuali selama masa kehamilan dan laktasi selama reproduktif ( pubertas – menopause ) (Dorland : 1998 ).

B.     KATA KUNCI

Ø  Wanita 25 tahun (Ny)

Ø  Tidak haid 4 bulan

Ø  Menarke 13 tahun

Ø  Siklus haid 29-31 hari

C.    PERTANYAAN

1.      A.        Sebutkan organ-ogan yang berperan dalam siklus haid?

B.           Bagaimana fisiologi haid ?

C.           Hormone yang berperan dalam siklus haid ?

D.          Histologi ?

2.      Apa yang dimaksud dengan aminorea ?

3.      Sebutkan etiologi tidak haid?

4.      Keadaan patologis yang menyebabkan wanita tidak haid ?

5.      Jelaskan perubahan anatomi dan fisiologi akibat kehamilan ?

6.      Jelaskan proses kehamilan?

7.      Keluhan – keluhan yang sering ditamukan pada kehamilan ?

8.      Langkah – langkah diagnostic ?

9.      DD ?

10.  Penatalaksanaan terkait kasus kehamilan ?

11.  Hubungan menarke 13 tahun dengan tidak haid ?

D.    PEMBAHASAN

1.            A.  Ogan yang berperan dalam siklus haid

·           Hypothalamus

Pada siklus haid hypothalamus memacu kelenjar hipofisis dengan menyekresi gonadotropin-relasing hormone (GnRH) suatu deka-peptide yang disekresi secara pulsatil oleh hypothalamus.

·           Hipofisis Anterior

Hipofisis anterior pada siklus haid menghasilkan follicle-stimulating hormone (FSH) yang merupakan hormone glikoprotein yang memacu pematangan folikelselama fase folikular dari siklus. FSH membantu hormone LH memacu sekresi hormone steroid, terutama estrogen oleh sel granulose dari folikel matang.

·           Ovarium (indung telur)

Perempuan pada umumnya mempunyai dua indung telur kanan dan kiri. Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovrium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat dengan uterus dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum. Ujung novarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yng menjadi satu dengan jaringan otot di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakolum. Struktur ovarium terdiri atas korteks dan medulla. Folikel de Graaf yang matang terdiri atas (1)ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nucleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nucleolus pula; (2) stratum granulosum, yaitu terdiri atas sel-sel granulose, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum: pada perkembangan lebih lanjut, ditengahnya terdapat suatu rongga berisi liquor follikuli; (3) teka interna suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulose; (4) teka eksterna, diluar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

·           Tuba Fallopi

Tuba fallopi terdiri atas (1) pars interstisialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus; (2) pars ismika, mmerupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya; (3) pars ampullaris, yaitu bagian yang terbentuk sebagai saluran agak lebar,tempat konsepsi terjadi; (4)infundibulum yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan mempunyai fimbria. Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar kedalam) otot longitudinal dan otot sirkular. Lebih kedalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi kea rah kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut.

·           Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng kearah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dinding terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). Uteri terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri ; (3) serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal. Disitu kedua tuba fallopi masuk ke uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio; (2) pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel torakbersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks bagian dalam disebut ostium uteri internum . Pintu vagina disebut ostium uteri eksternum. Lapisan otot polos uterus disebelah dalam berbentuk sirkular dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman. Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Diantaranya:

Ø  Ligamentum cardinal (mackenrodt) kiri dan kanan

Ø  Ligamentum sakro uterine kiri dan kanan

Ø  Ligamentum rotundum kiri dan kanan

Ø  Ligamentum latum kiri dan kanan

Ø  Ligamentum infundibulo-pelvikum kiri dan kanan.

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan didaerah plika vesikouterina.

·           Vagina (liang kemaluan/liang senggama)

Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus vaginae tertutup pada hymen (selaput darah), suatu lipatan selaput setempat. Arahnya sejajat dengan arah dari pinggir atas simfisis kepromontorium. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama lain masing-masing panjangnya berkisar antara 6-8 cm dan 7-10 cm. bentuk vagina berlipat-lipat disebut rugae. Ditengah-tengahnya ada bagian yang lebih keras disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini memungkinkan vagina dalam persalinan melebar sesuai dengan fungsi sebagai bagian lunak jalan lahir. Epitel vagina terdiri dari epitel gepeng tidak bertanduk, dibawahnya terdapt jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah. Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan bagian luarnya muskulus longitudinalis . bagian atas vagina berasal dari duktus mulleri, sedangkan bagian bawahnya dibentuk oleh sinus urogenitalis. Disebelah depan, dinding vagina berhubungan dengan uretra dan kandung kemih yang dipisahkan oleh jaringan ikat biasa disebut septum vesikovaginalis. Disebelah belakang, diantara dinding vagina bagian bawah dan rectum terdapat jaringan ikat disebut septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang biasa disebut kavum douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Dipuncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk vorniks anterior, posterior, dan lateralis kiri dan kanan.

B.  Fisiologi haid

Siklus haid dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormone sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone steroid dan hormone gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormone gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus.

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormone steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada fase folikel akhir ketika FSH mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masak itu bertambah peka terhadap FSH. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, dan dengan lonjakan LH (LH-surge) pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme turunnya LH tersebut belum jelas. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH itu disebabkan oleh umpan balik negative yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi. Pecahnya folikel terjadi 16-24 jam setelah lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu folikel yang matang. Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan oleh karena meningkatnya tekanan dalam folikel, tetapi oleh perubahan-perubahan degenerative kolagen pada dinding folikel, sehingga ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang peranan dalam peristiwa itu.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulose membesar, membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein); folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8-9 hari setelah ovulasi. Luteinized granulose cells dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone ini meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsi sendiri (autonom). Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya korpus luteum, diperlukan sedikit LH terus-menerus. Steroidegenesis pada ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme degenerasi korpus luteum jika tidak terjadi kehamilan belum diketahui. Empat belas hari setelah ovulasi terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikuler. (Wiknjosastro, 2007 : 104-107)

C.  Hormone yang berperan dalam siklus haid

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus adalah:

a.       Hormon pelepas Hormon Luteinisasi (LHRH)

Sebutan LHRH didasarkan pada khasiat biologisnya, disebut juga GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) karena mampu memicu sintesis maupun pelepasan kedua jenis gonadotropin LH dan FSH.

b.      Hormon pelepas Tirotropin (Thyrotropin Releasing Hormone)

Hormon ini dihasilkan di hipotalamus serta di bagian-bagian lain otak, dan disekresikan ke dalam pembuluh-pembuluh portal. Hormone tersebut bekerja pada sel-sel hipofisisanterior untuk merangsang produksi baik hormon perangsang tiroid (Thyroid stimulating Hormone, TSH) maupun prolaktin. Hal ini menerangkan mengapa kadar prolaktin sering meningkat pada penderita-penderita dengan hipothyroidisme primer adalah karena meningkatnya keluaran TRH.

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior adalah:

a.       Hormon Perangsang Folikel (Follicle Stimulating Hormone)

Terhadap ovarium, FSH bertanggung jawab hanya untuk pematangan folikel sampai tahap folikel tersier saja. Disamping itu, FSH juga ikut memicu sintesis steroid seks di ovarium.

b.      Hormon Luteinisasi (Luetinizing Hormone, LH)

Steroid seks yang dikeluarkan oleh ovarium ke dalam sirkulasi darah berasal dari teka interna, yang meliputi androstendion, testosteron, dan dehidrotestosteron. Sedangkan estradiol selain dibuat di dalam sel-sel teka interna juga dibuat di dalam sel-sel granulosa. Sintesis steroid-steroid ini dimulai di sel-sel teka. Dari berbagai androgen, ternyata androstendionlah ang paling banyak dipakai sebagai pembakal estrogen.

Dibawah pengaruh LH, androstendion dimetabolisasi di dalam sel-sel teka, sedangkan androgen lainnya masuk ke dalam sel-sel granulosa. FSH merangsang aromatisasi, sehingga zalir folikiel cukup mengandung estradiol. Pada satu pihak, estradiol terlihat merangsang sintesis reseptor FSH di dalam granulosa, tetapi ada pihyak lain estradiol dan FSH tersebut secara sinergis mempengaruhi proliferasi dan biosintesis dari sel-sel granulosa itu sendiri.

c.       Hormon Perangsang Thyroid (Thyroid Stimulating Hormone, TSH)

TSH merupakan hormon glikoprotein dengan subunit α nya yang sangat mirip dengan yang ada pada LH, FSH dan hCG. TSH bekerja dengan mengikat membran sel tiroid dan merangsang sintesis hormon-hormon tiroid.

d.      Prolaktin

Sel penghasil prolaktin adalah laktotrof. Hormon ini dijumpai dalam plasma wanita dan pria normal, zalir-zalir tubuh lain, seperti zalir amnion, air susu, semen, lekosit, getah serviks dan zalir serebrospinal.

Prolaktin merupakan hormon penting untuk menyusui anaknya. Bersama dengan hormon lain PRL membatu pertumbuhan payudara serta permulaan dan pengekalan sekresi air susu.

Steroid Seks (Estrogen, Progesteron, dan Androgen) pada Ovarium

a.       Estrogen

Khasiat biologis utama dari estrogen adalah sebagai perangsang sintesis DNA melalui RNA, pembentuk utusan RNA, sehingga terjadi peningkatan sintesis protein.

Pada endometrium estradiol memicu proliferasi endometrium dan memperkuat kontraksi otot uterus. Pada serviks, sawar yang terutama menghalangi masuknya spermatozoa ke dalam uterus adalah gerak serviks yang kental. Produksi estradiol yang kian meningkat pada fase folikuler akan meninggikan sekresi getah serviks dan mengubah konsentrasi getah pada saat ovulasi menjadi encer dan bening, sehingga memudahkan penyesuaian, memperlancar perjalanan spermatozoa dan meninggikan kelangsungan hidupnya. Pada vagina estradiol menyebabkan perubahan selaput vagina, meningkatkan produksi getah dan meningkatkan kadar glikogen, sehingga terjadi peningkatan produksi asam laktat oleh bakteri Doderlein. Nilai ph menjadi rendah dan memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi. Pada ovarium memicu sintesis selain reseptor FSH di dalam sel-sel granula, reseptor LH di sel-sel teka. Selain itu estradiol juga mengatur kecepatan pengeluaran ovum dan mempersiapkan spermatozoa dalam genetalia wanita agar dapat menembus selubung ovum.

b.      Progesteron

Progesteron mempersiapkan tubuh untuk menerima kehamilan, sehingga merupakan syarat mutlak untuk konsepsi dan implantasi. Semua khasiat progesteron terjadi karena ada pengaruh estradiol sebelumnya, karena estradiol mensintesis reseptor untuk progesteron.

Pada endometrium progesteeron menyebabkan perubahan sekretorik. Perubahan ini mencapai puncaknya pada hari ke-22 sklus haid normal. Bila mana progesteron terlalu lama mempengaruhi endometrium, maka akan terjadi degenerasi endometrium, sehingga tidak cocok lagi utnuk menerima nidasi. Pada serviks dibawah pengaruh progesteron selama fase luteal, jumlah getah serviks berkurang dan molekkul-molekul besar membentuk jala tebal, sehhingga merpakan sawar yang tidak dapat dilintasi spermatozoa. Bersamaan dengan itu, porsio dan serviks menjadi sangat sempit, getah serviks menjadi kental dan daya membenang menghilang. Pada miometrium progesteron menurunkan tonus miometrium sehingga kkntraksii berjalan lambat. Dalam kehamilan khasiat ini bermanfaat karena membuat uterus menjadi tenang.

Peningkatan suhu basal badan segera setelah ovulasi disebabkann oleh adanya khasiat termogenic dari progesteron terhadap pusat pengaturan panas di hipothalamus. Perubahan itu terjdai melalui peningktan sekresi norepinefrin yang timbul sekunder akibat meningkatnya kadar progesteron plasma yang mencapai kadar 4 ng/ml.

c.       Androgen

Merupakan hormone steroid dan dibentuk oleh ovarium khususnya sel – sel stroma. Androgen yang terbentuk pada seorang wanita merupakan pembakal untuk pembentukan estrogen. Pada wanita sepertiga samapi setengah dari androstendion dibentuk oleh ovarium dan sisanya oleh adrenal.

D.  Histologi

2.      Definisi aminorea

Amenorea adalah keadaaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause.

3.      Etiologi tidak haid

Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat (lihat artikel menstruasi). Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu :

Amenorea primer

Amenorea primer adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada wanita usia 16 tahun. Amenorea primer terjadi pada 0.1 – 2.5% wanita usia reproduksi.

Amenorea sekunder

Amenorea sekunder berhenti haid setelah menarche atau pernah mengalami haid tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan.atau dapat pula dikatakan bahwa  tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa.

Secara umum Amenorhae disebabkan oleh :

Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract

Kompartemen II : kelainan pada ovarium.

Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior

Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).

Penyebab tersering dari amenorea primer adalah:

·         Pubertas terlambat

·         Kegagalan dari fungsi indung telur

·         Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina)

·         Gangguan pada susunan saraf pusat

·         Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi dapat dipikirkan apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal

Penyebab terbanyak dari amenorea sekunder adalah:

kehamilan, setelah kehamilan, menyusui.

 Penyebab lainnya adalah:

·         Stress dan depresi

·          Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitas

·          Gangguan hipotalamus dan hipofisis

·         Gangguan indung telur

·         Obat-obatan

·          Penyakit kronik dan Sindrom Asherman

4.      Keadaan patologis yang menyebabkan wanita tidak haid

Gangguan uterus

1.      Agenesis duktus Mulleria

2.      Sindrom insensitivitas androgen

3.      Endometritis tuberkulosa

     Gangguan ovarium

1.      Sindroma turner

2.      Premature ovarium failure

3.      Sindroma ovarium resisten gonadotropin

4.      Sindroma sweyer

             Gangguan hipofisis

1.      Adenoma hipofisis sekresi prolaktin

2.      Empty sella syndrome

3.      Syndrome Sheehan

G.angguan pada hypothalamus

1.      Anoreksia nervosa

2.      Bulimia

3.      Sindroma kallmann

5.      Perubahan anatomi dan fisiologi akibat kehamilan

Uterus
            Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas/kelenturan uterus. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide/kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulva.

            Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium
            Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara
            Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)

Sistem respirasi.

            Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

Sistem gastrointestinal

            Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Sistem sirkulasi / kardiovaskular

            Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :

·         retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

·         anemia relatif

·         akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun

·         tekanan darah arterial menurun

·         curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan

·         volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

·         volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan,
kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan

Pada trimester pertama, terjadi :

·      penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus

·      penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water

·      Terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.

·      Terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil. Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Traktus urinarius

            Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. Kulit Peningkatan aktifitas melanophore stimu-lating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.

6.      Proses kehamilan

Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :

1)      Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.

2)      Pembelahan sel (zigot).hasil pembuahan tersebut.

3)      Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal : implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).

4)      Pertumbuhan dan perkembangan zigot – embrio – janin menjadi bakal individu baru.

Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon : estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, human somatomammotropin, prolaktin dsb. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan.

Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organ-organ sistem reproduksi DAN organ-organ sistem tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.

Tahap awal perkembangan manusia diawali dengan peristiwa pertemuan/peleburan sel sperma dengan sel ovum yang matang yang dikenal dengan peristiwa fertilisasi. Fertilisasi akan menghasilkan sel individu baru yang disebut dengan zygote dan akan melakukan pembelahan diri/pembelahan sel (cleavage) menuju pertumbuhan dan perkembangan menjadi embrio.

1)        Proses Pembentukan Janin

a.    Spermatogenesis

Peralihan dari bakal sel kelamin yang aktif membelah ke sperma yang masak serta menyangkut berbagai macam perubahan struktur yang berlangsung secara berurutan. Spermatogenesis berlangsung pada tubulus seminiferus dan diatur oleh hormone gonadtotropin dan testosterone (Wildan yatim, 1990).

Tahap pembentukan spermatozoa dibagi atas tiga tahap yaitu :

-        Spermatocytogenesis

Merupakan spermatogonia yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan menjadi spermatosit primer.

-        Spermatogonia

Spermatogonia merupakan struktur primitif dan dapat melakukan reproduksi (membelah) dengan cara mitosis. Spermatogonia ini mendapatkan nutrisi dari sel-sel sertoli dan berkembang menjadi spermatosit primer.

-        Spermatosit Primer

Spermatosit primer mengandung kromosom diploid (2n) pada inti selnya dan mengalami meiosis. Satu spermatosit akan menghasilkan dua sel anak, yaitu spermatosit sekunder.

b.    Tahapan Meiois

Spermatosit I (primer) menjauh dari lamina basalis, sitoplasma makin banyak dan segera mengalami meiosis I yang kemudian diikuti dengan meiosis II. Sitokenesis pada meiosis I dan II ternyata tidak membagi sel benih yang lengkap terpisah, tapi masih berhubungan sesame lewat suatu jembatan (Interceluler bridge). Dibandingkan dengan spermatosit I, spermatosit II memiliki inti yang gelap.

c.       Tahapan Spermiogenesis

Merupakan transformasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4 fase yaitu fase golgi, fase tutup, fase akrosom dan fase pematangan. Hasil akhir berupa empat spermatozoa masak. Dua spermatozoa akan membawa kromosom penentu jenis kelamin wanita “X”. Apabila salah satu dari spermatozoa ini bersatu dengan ovum, maka pola sel somatik manusia yang 23 pasang kromosom itu akan dipertahankan. Spermatozoa masak terdiri dari:

a)      Kepala (caput), tidak hanya mengandung inti (nukleus) dengan kromosom dan bahan genetiknya, tetapi juga ditutup oleh akrosom yang mengandung enzim hialuronidase yang mempermudah fertilisasi ovum.

b)      Leher (servix), menghubungkan kepala dengan badan.

c)      Badan (corpus), bertanggungjawab untuk memproduksi tenaga yang dibutuhkan untuk motilitas.

d)     Ekor (cauda), berfungsi untuk mendorong spermatozoa masak ke dalam vas defern dan ductus ejakulotorius.

2)        Oogenesis

a.    Sel-Sel Kelamin Primordial

Sel-sel kelamin primordial mula-mula terlihat di dalam ektoderm embrional dari saccus vitellinus, dan mengadakan migrasi ke epitelium germinativum kira-kira pada minggu ke 6 kehidupan intrauteri. Masing-masing sel kelamin primordial (oogonium) dikelilingi oleh sel-sel pregranulosa yang melindungi dan memberi nutrien oogonium dan secara bersama-sama membentuk folikel primordial.

b.      Folikel Primordial

Folikel primordial mengadakan migrasi ke stroma cortex ovarium dan folikel ini dihasilkan sebanyak 200.000. Sejumlah folikel primordial berupaya berkembang selama kehidupan intrauteri dan selama masa kanak-kanak, tetapi tidak satupun mencapai pemasakan. Pada waktu pubertas satu folikel dapat menyelesaikan proses pemasakan dan disebut folikel de Graaf dimana didalamnya terdapat sel kelamin yang disebut oosit primer.

c.         Oosit Primer

Inti (nukleus) oosit primer mengandung 23 pasang kromosom (2n). Satu pasang kromosom merupakan kromosom yang menentukan jenis kelamin, dan disebut kromosom XX. Kromosom-kromosom yang lain disebut autosom. Satu kromosom terdiri dari dua kromatin. Kromatin membawa gen-gen yang disebut DNA.

d.        Pembelahan Meiosis Pertama

Meiosis terjadi di dalam ovarium ketika folikel de Graaf mengalami pemasakan dan selesai sebelum terjadi ovulasi. Inti oosit atau ovum membelah sehingga kromosom terpisah dan terbentuk dua set yang masing-masing mengandung 23 kromosom. Satu set tetap lebih besar dibanding yang lain karena mengandung seluruh sitoplasma, sel ini disebut oosit sekunder. Sel yang lebih kecil disebut badan polar pertama. Kadang-kadang badan polar primer ini dapat membelah diri dan secara normal akan mengalami degenerasi. Pembelahan meiosis pertama ini menyebabkan adanya kromosom haploid pada oosit sekunder dan badan polar primer, juga terjadi pertukaran kromatid dan bahan genetiknya. Setiap kromosom masih membawa satu kromatid tanpa pertukaran, tetapi satu kromatid yang lain mengalami pertukaran dengan salah satu kromatid pada kromosom yang lain (pasangannya). Dengan demikian kedua sel tersebut mengandung jumlah kromosom yang sama, tetapi dengan bahan genetik yang polanya berbeda.

e.       Oosit Sekunder

Pembelahan meiosis kedua biasanya terjadi hanya apabila kepala spermatozoa menembus zona pellucida oosit (ovum). Oosit sekunder membelah membentuk ovum masak dan satu badan polar lagi, sehingga terbentuk dua atau tiga badan polar dan satu ovum matur, semua mengandung bahan genetik yang berbeda. Ketiga badan polar tersebut secara normal mengalami degenerasi. Ovum yang masak yang telah mengalami fertilisasi mulai mengalami perkembangan embrional.

f.     Fertilisasi

Keajaiban awal mula kehidupan diawali dengan bertemunya sel sperma dan sel telur di saluran tuba. Hanya 1 sperma yang mampu memasuki sel telur dan membuahinya. Fertilisasi atau pembuahan terjadi saat oosit sekunder yang mengandung ovum dibuahi oleh sperma. Fertilisasi umumnya terjadi segera setelah oosit sekunder memasuki oviduk. Namun, sebelum sperma dapat memasuki oosit sekunder, pertama-tama sperma harus menembus berlapis-lapis sel granulosa yang melekat di sisi luar oosit sekunder yang disebut korona radiata. Kemudian, sperma juga harus menembus lapisan sesudah korona radiata, yaitu zona pelusida. Zona pelusida merupakan lapisan di sebelah dalam korona radiata, berupa glikoprotein yang membungkus oosit sekunder.

Sperma dapat menembus oosit sekunder karena baik sperma maupun oosit sekunder saling mengeluarkan enzim dan atau senyawa tertentu,sehingga terjadi aktivitas yang saling mendukung. Pada sperma, bagian kromosom mengeluarkan:

-       Hialuronidase

Enzim yang dapat melarutkan senyawa hialuronid pada korona radiata.

-       Akrosin

Protease yang dapat menghancurkan glikoprotein pada zona pelusida.

-       Antifertilizin

Antigen terhadap oosit sekunder sehingga sperma dapat melekat pada oosit  sekunder.

Pada saat satu sperma menembus oosit sekunder, sel-sel granulosit di bagian korteks oosit sekunder mengeluarkan senyawa tertentu yang menyebabkan zona pelusida tidak dapat ditembus oleh sperma lainnya. Adanya penetrasi sperma juga merangsang penyelesaian meiosis II pada inti oosit sekunder , sehingga dari seluruh proses meiosis I sampai penyelesaian meiosis II dihasilkan tiga badan polar dan satu ovum yang disebut inti oosit sekunder.
Segera setelah sperma memasuki oosit sekunder, inti (nukleus) pada kepala sperma akan membesar. Sebaliknya, ekor sperma akan berdegenerasi. Kemudian, inti sperma yang mengandung 23 kromosom (haploid) dengan ovum yang mengandung 23 kromosom (haploid) akan bersatu menghasilkan zigot dengan 23 pasang kromosom (2n) atau 46 kromosom.

3)   Perkembangan Janin di Rahim

Permulaan masa embriogenik

Embrio :

Tahapan pertumbuhan dan perkembangan embrio dibedakan menjadi 2 tahap yaitu :

a)    Fase Embrionik yaitu fase pertumbuhan dan perkembangan makhluk hidup selama masa embrio yang diawali dengan peristiwa fertilisasi sampai dengan terbentuknya janin di dalam tubuh induk betina.

b)   Fase fertilisasi adalah pertemuan antara sel sperma dengan sel ovum dan akan menghasilkan zygote. Zygote akan melakukan pembelahan sel (cleavage). Zigot akan ditanam (diimplantasikan) pada endometrium uterus

c)    Ada 3 tahapan fase embrionik yaitu :

Morula

-            Hasil pembelahan zygot tersebut berupa sekelompok sel yang sama besarnya seperti buah arbe.  Morula adalah suatu bentukan sel sperti buah arbei (bulat) akibatØ pembelahan sel terus menerus secara mitosis. Dan keberadaan antara satu dengan sel yang lain adalah rapat.

-            Morulasi yaitu proses terbentuknya morula

Blastula

-        Blastula adalah bentukan lanjutan dari morula yang terus mengalami pembelahan. bentuk ini kemudian disebut blastosit.

-        Bentuk blastula ditandai dengan mulai adanya perubahan sel dengan mengadakan pelekukan yang tidak beraturan.

-        Di dalam blastula terdapat cairan sel yang disebut dengan Blastosoel yang dikeluarkan oleh tuba fallopii.

-        Blastulasi yaitu proses terbentuknya blastula.

Pada stadium ini terbentuk sel-sel yang membentuk dinding BlastulaØ dan akan membentuk suatu simpai yang disebut sebagai Trofoblast. Trofoblast mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan lapisan Endometrium ( lapisan paling dalam dari Rahim ).

Pembelahan hingga terbentuk blastula ini terjadi di oviduk dan berlangsung selama 5 hari. Selanjutnya blastula akan mengalir ke dalam uterus. Setelah memasuki uterus, mula-mula blastosis terapung-apung di dalam lumen uteus. Kemudian, 6-7 hari setelah fertilisasi embryo akan mengadakan pertautan dengan dinding uterus untuk dapat berkembang ke tahap selanjutnya. Peristiwa terpautnya antara embryo pada endometrium uterus disebut implantasi atau nidasi. Implantasi ini telah lengkap pada 12 hari setelah fertilisasi (Yatim, 1990: 136). Blastosit terdiri dari sel-sel bagian luar dan sel-sel bagian dalam. Sel-sel bagian luar blastosit merupakan sel-sel trofoblas yang akan membantu implantasi blastosit pada uterus. Sel-sel trofoblas membentuk tonjolan-tonjolan ke arah endometrium yang berfungsi sebagai kait. Sel-sel trofoblas juga mensekresikan enzim proteolitik yang berfungsi untuk mencerna serta mencairkan sel-sel endometrium. Cairan dan nutrien tersebut kemudian dilepaskan dan ditranspor secara aktif oleh sel-sel trofoblas agar zigot berkembang lebih lanjut. Kemudian, trofoblas beserta sel-sel lain di bawahnya akan membelah (berproliferasi) dengan cepat membentuk plasenta dan berbagai membran kehamilan. Berbagai macam membran kehamilan berfungsi untuk membantu proses transportasi, respirasi, ekskresi dan fungsi-fungsi penting lainnya selama embrio hidup dalam uterus. Selain itu, adanya lapisan-lapisan membran melindungi embrio terhadap tekanan mekanis dari luar, termasuk kekeringan.

Gastrula

Gastrula adalah bentukan lanjutan dari blastula yang pelekukan tubuhnya sudah semakin nyata dan mempunyai lapisan dinding tubuh embrio serta rongga tubuh. Lapisan terluar blastosit disebut trofoblas merupakan dinding blastosit yang berfungsi untuk menyerap makanan dan merupakan calon tembuni atau ari-ari (plasenta), sedangkan masa di dalamnya disebut simpul embrio (embrionik knot) merupakan calon janin. Blastosit ini bergerak menuju uterus untuk mengadakan implantasi (perlekatan dengan dinding uterus). Gastrulasi yaitu proses pembentukan gastrula.

Menurut Tenzer (2000:212) Setelah tahap blastula selesai dilanjutkan dengan tahap gastrulasi. Gastrula berlangsung pada hari ke 15. Tahap gastrula ini merupakan tahap atau stadium paling kritis bagi embryo. Pada gastrulasi terjadi perkembangan embryo yang dinamis karena terjadi perpindahan sel, perubahan bentuk sel dan pengorganisasian embryo dalam suatu sistem sumbu. Kumpulan sel yang semula terletak berjauhan, sekarang terletak cukup dekat untuk melakukan interkasi yang bersifat merangsang dalam pembentukan sistem organ-organ tbuh. Gastrulasi ini menghasilkan 3 lapisan lembaga yaitu laisan endoderm di sebelah dalam, mesoderm disebelah tengah dan ectoderm di sebelah luar.

Dalam proses gastrulasi disamping terus menerus terjadi pembelahan dan perbanyakan sel, terjadi pula berbagai macam gerakan sel di dalam usaha mengatur dan menyusun sesuai dengan bentuk dan susunan tubuh individu dari spesies yang bersangkutan.

Tubulasi

Tubulasi adalah pertumbuhan yang mengiringi pembentukan gastrula atau disebut juga dengan pembumbungan. Daerah-daerah bakal pembentuk alat atau ketiga lapis benih ectoderm, mesoderm dan endoderm, menyusun diri sehingga berupa bumbung, berongga. Yang tidak mengalami pembumbungan yaitu notochord, tetapi masif. Mengiringi proses tubulasi terjadi proses differensiasi setempat pada tiap bumbung ketiga lapis benih, yang pada pertumbuhan berikutnya akan menumbuhkan alat (organ) bentuk definitif. Ketika tubulasi ectoderm saraf berlangsung, terjadi pula differensiasi awal pada daerah-daerah bumbung itu, bagian depan tubuh menjadi encephalon (otak) dan bagian belakang menjadi medulla spinalis bagi bumbung neural (saraf). Pada bumbung endoderm terjadi differensiasi awal saluran atas bagian depan, tengah dan belakang. Pada bumbung mesoderm terjadi differensiasi awal untuk menumbuhkan otot rangka, bagian dermis kulit dan jaringan pengikat lain, otot visera, rangka dan alat urogenitalia.

Organogenesis

Organogenesis yaitu proses pembentukan organ-organ tubuh pada makhluk hidup (hewan dan manusia). Organ yang dibentuk ini berasal dari masing-masing lapisan dinding tubuh embrio pada fase gastrula.

Contohnya :

a)         Lapisan Ektoderm akan berdiferensiasi menjadi cor (jantung), otak (sistem saraf), integumen (kulit), rambut dan alat indera.

b)         Lapisan Mesoderm akan berdiferensiasi menjadi otot, rangka (tulang/osteon), alat reproduksi (testis dan ovarium), alat peredaran darah dan alat ekskresi seperti ren.

c)         Lapisan Endoderm akan berdiferensiasi menjadi alat pencernaan, kelenjar pencernaan, dan alat respirasi seperti pulmo.

Imbas embrionik yaitu pengaruh dua lapisan dinding tubuh embrio dalam pembentukan satu organ tubuh pada makhluk hidup.

Contohnya :

a)      Lapisan mesoderm dengan lapisan ektoderm yang keduanya mempengaruhi dalam pembentukan kelopak mata.

Organogenesis atau morfogenesis adalah embryo bentuk primitive yang berubah menjadi bentuk yang lebih definitive dan memmiliki bentuk dan rupa yang spesifik dalam suatu spesies. Organogensisi dimulai akhir minggu ke 3 dan berakhir pada akhir minggu ke 8. Dengan berakhirnya organogenesis maka cirri-ciri eksternal dan system organ utama sudah terbentuk yang selanjutnya embryo disebut fetus.

Pada periode pertumbuhan antara atau transisi terjadi transformasi dan differensiasi bagian-bagian tubuh embryo dari bentuk primitive sehingga menjadi bentuk definitif. Pada periode ini embryo akan memiliki bentuk yang khusus bagi suatu spesies. Pada periode pertumbuhan akhir, penyelesaian secara halus bentuk definitive sehingga menjadi ciri suatu individu. Pada periode ini embryo mengalami penyelesaian pertumbuhan jenis kelamin, watak (karakter fisik dan psikis) serta wajah yang khusus bagi setiap individu. Organogenesis pada bumbung-bumbung:

1.        Bumbung epidermis Menumbuhkan:

-       Lapisan epidermis kulit, dengan derivatnya yang bertekstur (susunan kimia) tanduk: sisik, bulu, kuku, tanduk, cula, taji.

-       Kelenjar-kelenjar kulit: kelenjar minyak bulu, kelenjar peluh, kelenjar ludah, kelenjar lender, kelenjar air mata.

-       Lensa mata, alat telinga dalam, indra bau dan indra peraba.

-       Stomodeum menumbuhkan mulut, dengan derivatnya seperti lapisan email gigi, kelenjar ludah dan indra pengecap.

-       Proctodeum menumbuhkan dubur bersama kelenjarnya yang menghasilkan bau tajam.

-       Lapisan enamel gigi.

2.        Bumbung endoderm

-       Lapisan epitel seluruh saluran pencernaan mulai faring sampai rectum.

-       Kelenjar-kelenjar pencernaan misalnya hepar, pancreas, serta kelenjar lender yang mengandung enzim dlam esophagus, gaster dan intestium.

-       Lapisan epitel paru atau insang.

-       Kloaka yang menjadi muara ketiga saluran: pembuangan (ureter), makanan (rectum), dan kelamin (ductus genitalis).

-       Lapisan epitel vagina, uretra, vesika urinaria dan kelenjar-kelenjarnya.

3.    Bumbung neural (saraf)

-       Otak dan sumsum tulang belakang.

-       Saraf tepi otak dan punggung.

-       Bagian persyarafan indra, seperti mata, hidung dan kulit.

-       Chromatophore kulit dan alat-alat tubuh yang berpigment.

4.    Bumbung mesoderm

-       Otot:lurik, polos dan jantung.

-       Mesenkim yang dapat berdifferensiasi menjadi berbagai macam sel dan jaringan.

-       Gonad, saluran serta kelenjar-kelenjarnya.

-       Ginjal dan ureter.

-       Lapisan otot dan jaringan pengikat (tunica muscularis, tunica adventitia, tunica musclarismucosa dan serosa) berbagai saluran dalam tubh, seperti pencernaan, kelamin, trakea, bronchi, dan pembuluh darah.

-       Lapisan rongga tubuh dan selaput-selaput berbagai alat: plera, pericardium, peritoneum dan mesenterium.

-       Jaringan ikat dalam alat-alat seperti hati, pancreas, kelenjar buntu.

-       Lapisan dentin, cementum dan periodontum gigi, bersama pulpanya.

Pada minggu ke 5 embryo berukuran 8 mm. Pada saat ini otak berkembang sangat cepat sehingga kepala terlihat sangat besar. Pada minggu ke 6 embrio berukuran 13 mm. Kepala masih lebih besar daripada badan yang sudah mulai lurus, jari-jari mulai dibentuk. Pada minggu ke 7 embryo berukuran 18 mm, jari tangan dan kaki mulai dibentuk, badan mulai memanjang dan lurus, genetalia eksterna belum dapat dibedakan. Setelah tahap organogenesis selesai yaitu pada akhir minggu ke 8 maka embrio akan disebut janin atau fetus dengan ukuran 30 mm. Pertumbuhan dan perkembangan manusia Setelah peristiwa fertilisasi, zygote akan berkembang menjadi embrio yang sempurna dan embrio akan tertanam pada dinding uterus ibu. Hal ini terjadi masa 6 – 12 hari setelah proses fertilisasi. Sel-sel embrio yang sedang tumbuh mulai memproduksi hormon yang disebut dengan hCG atau human chorionic gonadotropin, yaitu bahan yang terdeteksi oleh kebanyakan tes kehamilan. HCG membuat hormon keibuan untuk mengganggu siklus menstruasi normal, membuat proses kehamilan jadi berlanjut. Janin akan mendapatkan nutrisi melalui plasenta/ari-ari. Embrio dilindungi oleh selaput-selaput yaitu :

a)   Amnion yaitu selaput yang berhubungan langsung dengan embrio dan menghasilkan cairan ketuban. Berfungsi untuk melindungi embrio dari guncangan.

b)   Korion yaitu selaput yang terdapat diluar amnion dan membentuk jonjot yang menghubungkan dengan dinding utama uterus. Bagian dalamnya terdapat pembuluh darah.

c)   Alantois yaitu selaput terdapat di tali pusat dengan jaringan epithel menghilang dan pembuluh darah tetap. Berfungsi sebagai pengatur sirkulasi embrio dengan plasenta, mengangkut sari makanan dan O2, termasuk zat sisa dan CO2.

d)  Sacus vitelinus yaitu selaput yang terletak diantara plasenta dan amnion. Merupakan tempat munculnya pembuluhdarah yang pertama.

Janin

Janin atau embryo adalah makhluk yang sedang dalam tingkat tumbuh dalam kandungan. Kandungan itu berada dalam tubuh induk atau diluar tubuh induk (dalam telur). Tumbuh adalah perubahan dari bentuk sederhana dan muda sampai bentuk yang komplek atau dewasa. Tahapan perkembangan pada masa embrio  Bulan pertama : Sudah terbentuk organ-organ tubuh yang pentingü seperti jantung yang berbentuk pipa, sistem saraf pusat (otak yang berupa gumpalan darah) serta kulit. Embrio berukuran 0,6 cm. Bulan kedua : Tangan dan kaki sudah terbentuk, alat kelamin bagian dalam, tulang rawan (cartilago). Embrio berukuran 4 cm.
 Bulan ketiga : Seluruh organ tubuh sudah lengkap terbentuk, termasuk organ kelamin luar. Panjang embrio mencapai 7 cm dengan berat 20 gram.  Bulan keempat : Sudah disebut dengan janin dan janin mulai bergerak aktif. Janin mencapai berat 100 gram dengan panjang 14 cm. Bulan kelima : Janin akan lebih aktif bergerak, dapat memberikan respon terhadap suara keras dan menendang. Alat kelamin janin sudah lebih nyata dan akan terlihat bila dilakukan USG (Ultra Sonographi). Bulan keenam : Janin sudah dapat bergerak lebih bebas dengan memutarkan badan (posisi). Bulan ketujuh : Janin bergerak dengan posisi kepala ke arah liang vagina. Bulan kedelapan : Janin semakin aktif bergerak dan menendang. Berat dan panjang janin semakin bertambah, seperti panjang 35-40 cm dan berat 2500 – 3000 gram. Bulan kesembilan : Posisi kepala janin sudah menghadap liang vagina. Bayi siap untuk dilahirkan.

7.      Keluhan – keluhan yang sering ditamukan pada kehamilan

1.      Aminorea

2.      Pembesaran uterus

3.      Kontraksi usus pada palpasi (Braxton-hicks)

4.      Teraba/terasa gerakan janin pada palpasi

5.      Mendengar denyut jantung janin

6.      USG

7.      Perubahan serviks uteri

8.      Suhu basal badan meningkat

9.      Tes urin B-hCG (+)

10.  Mual muntah, dll

8.      Langkah – langkah diagnostic

Anamnesis

·         Keluhan utama

Keluhan utama adalah hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan, yang dirasakan dan dikemukan oleh ibu hamil kepada pemeriksa.

·         Identitas ibu.

Identitas yang ditanyakan adalah nama ibu, nama suami, alamat lengkap.

·         Hal-hal yang berkaitan dengan fungsi reproduktif.

Pertanyaan ini meliputi hal-hal yang mungkin berkaitan dengan faktor resiko, yaitu umur ibu, paritas, Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) lama haid, siklus haid dan jenis kontrasepsi yang digunakan (kalau ibu tersebut peserta KB).

·         Hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan sekarang.

Hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan sekarang yaitu berhubungan dengan gerakan janin, hal-hal yang dirasakan akibat perkembangan kehamilan dan penyimpangan dari normal (keadaan patologis).

Pemeriksaan fisik diagnostik

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan lanjutan dari anamnesis. Pemeriksaan ini meliputi:

a.       Berat badan, Lingkar Lengan Atas (LLA) dan tinggi badan.

Berat ibu semasa hamil harus bertambah rata-rata 0,3-0,5 Kg per minggu. Bila dikaitkan dengan umur kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil muda ± 1 Kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 Kg. Pada akhir kehamilan berat badan meningkat, maka perlu difikirkan adanya resiko (bengkak, kehamilan kembar, anak besar).

b.      Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu tubuh.

Tekanan darah tinggi pada kehamilan merupakan resiko. Tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih diatas normal, dan/atau diastolic 15 mmHg atau lebih diatas normal, kelainan ini dapat berlanjut menjadi preeklamsia dan eklamsia kalau tidak ditangani dengan tepat. Nadi yang normal adalah 80/menit. Bila nadi lebih dari 120/ menit, maka hal ini menujukkan adanya kelainan. Sesak nafas ditandai dengan frekwensi pernafasan yang meningkat dan kesulitan bernafas serta rasa lelah. Bila hal ini timbul setelah melakukan kerja fisik (berjalan, tugas sehari-hari), maka kemungkinan terdapat penyakit jantung. Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,50c dikatakan demam, berarti ada infeksi dalam kehamilan. Hal ini merupakan penambahan beban bagi ibu dan harus dicari penyebabnya.

c.       Melihat apakah ada pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut) dengan cara mempalpasi.

d.      Memastikan apakah ada kontraksi uterus pada saat palpasi.

e.       Melakukan pengukuran apakah terjadi peningkatan kurva suhu badan.

f.       Memastikan terabanya bagian tubuh janin pada palpasi.

g.      Memastikan apakah ada perubahan serviks uteri (Chadwick/Hegar sign).

h.      Melihat apakah terdapat perubahan payudara

·         Pemeriksaan ginekologik

 umumnya dapat diketahui adanya berbagai ginatresi, adanya aplasia vagina, keadaan klitoris, aplasia uteri, adanya tumor, ovarium dan sebagainya.

Pemeriksaan penunjang

1)            Pemeriksaan hCg

2)            Pemeriksaan USG. Untuk melihat janin

Apabila pemerikasaan klinik tidak memberikan gamabaran yang jelas mengenai sebab amnorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemerikasaan sebagai berikut

1.      Pemeriksaan foto rontgen dari thoraks terhadaptuberkolosis pulmonaldan dari sella tursika untuk mengetahui apakah ada perubahan pada sella tersebut

2.      Pemeriksaan sitologi vagina untuk mengetahui adanya estrogen yang dapat dibuktikan berkat pengaruhnya.

3.      Tes toleransi glukosa untuk mengetahui adanya DM

4.      Pemeriksaan mata untuk mengetahui keadaan retina dan luasnya lapangan visus jika adan kemungkinan tumor hipofise

5.      Kerokan uterus untuk mengetahui keadaan endometrium dan untuk mengetahui adanya endometritis tuberkolosa

6.      Pemeriksaan metabolism basal ataujika ada fasilitasnya, pemerikasaan T3 dan T4 untuk mengetahui fungsi glandula tiroidea

Pemeriksaan-pemeriksaan yang memerlukan fasilitas khusus

1.      Laparoskopi

Denganlaparoskopi dapat diketahui adanya hipoplasia uteri yang berat, aplasia uteri, disgenesis ovarium, tumor ovarium, ovarium polikistik

2.      Pemerikasaan kromatin seks untuk mengetahui apakah secara genetic seorang awanita.

3.      Pembuatan kariogram dengan pembiakan sel-sel guana mempelajari hal ihwal kromosom, antara lain apabila fenotipe tidak sesuai dengan genotype

4.      Pemeriksaan kadar hormone

Diatas sudah disebutkan pemeriksaan T3 dan T4 untuk mengetagui fungsi glandula tiroidea. Selain itu pemeriksaan-pemeriksaan kadar FSH, Lh, estrogen, prolaktin.

9.      Penyakit terkait dengan kasus  

Penyakit-penyakit yang bisa menyebabkan aminore

1.      Amenorea secara fisiologis yakni yang terdapat dalam masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi, dan sesudah menopause.

2.      Amenorea patologik

Dibawah ini mencakup klasifikasi sebab-sebab pada amenorea primer dan amenorea sekunder.

a.       Gangguan organik pusat (tumor,radang dan destruksi)

b.      Gangguan kejiwaan

1.      Syok emosional

2.      Psikosis

3.      Anoreksia nervosa

4.      Pseudosiesis

c.       Gangguan poros hipotalamus-hipofisis

1.      Sindrom amenorea –galaktorea

2.      Sindrom Stein- Leventhal

3.      Amenorea hipotalmik

d.      Ganggua Hipofisis

1.      Sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds

2.      Tumor;

-          Adenoma Basofil (penyakit cusing)

-          Adenoma Asidofil (Akromegali,Gigantisme)

-          Adenoma kromofob (Sindrom Forbes- Albright)

e.       Gangguan Gonad

1.      Kelainan kongenital:

-          Disgenesis ovarii (Sindrom Turner)

-          Sindrom Testicular Feminization

2.      Menopause prematur

3.      The intensif ovary

4.      Penghentian fungsi ovarium karena operasi, radiasi, radang, dsb.

5.      Tumor sel- Granulosa, Sel –teka, sel-Hilus, Adrenal, Arenoblastoma.

f.       Gangguan glandula suprarenalis

1.      Sindrom adrenogenital

g.      Gangguan Pankreas (Diabetes melitus)

h.      Gangguan uterus, vagina,

1.      Aplasia dan hipoplasia uteri

2.      Sindrom Asherman

3.      Endometritis tuberkulosa

4.      Histerektomi

5.      Aplasia Vaginae

i.        Penyakit-penyakit Umum

1.      Penyakit umum

2.      Gangguan gizi

3.      Obesitas

Differential Diagnosa

No.	Kata Kunci	Amenore Kehamilan (Fisiologis)	Amenore  Patologis Skunder	Ket
1	Ny. 25 tahun	+	+	Masih dibutuhkan pemriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose
2	Tidak haid 4 bln	+	+
3	Menarke 13 tahun	+	+
4	Siklus 29-31	+	+/-

10.  Penatalaksanaan

A.          Medikamentosa

•      Obati penyakit ibu yang memperberat kehamilan.

•      Hindari penularan mikroorganisme dari ibu ke janin.

•      Hindari obat-obat yang bersifat teratogenik.

•      Pemilihan obat-obatan yang sesuai dengan kondisi ibu dan janin.

B.           Nonmedikamentosa

•      Hindari polutan

•      Hindari trauma dan stress

•      Yang paling penting adalah pemberian asupan gizi yang baik selama masa kehamilan

C.           Asupan Gizi Ibu Hamil

•      Trimester I

–     Ibu memerlukan tambahan 100 kal per hari

–     Protein (71 gr); kalsium (1200 mg); Asam Folat ( 0,6-0,8 mg); Zat Besi ( 30 mg); Magnesium ( 320 mg); Vit. B6 (2,2 mg); Vit. E (10 mg); Zinc (15 mg)

–     Hindari : vitamin A dosis tinggi, makanan yang terkontaminasi toksoplasma, ikan yang mengandung metilmerkuri, kafein, alkohol.

•      Trimester II

–      Tambahan 300 kal per hari dari normal

–      Zat besi (35 mg/hari/BB)

–     Vit. D untuk membantu penyerapan kalsium

•      Trimester III

–     Tambahan 300 kal per hari dari normal

–     Zat Besi (39 mg/hari/BB)

D.    Makanan Yang Dianjurkan

•      Karbohidrat dan lemak sebagai sumber energi untuk menghasilkan kalori ada dalam sereal dan umbi-umbian,

•      Protein dari daging tanpa lemak, ikan, telur, dan kacang-kacangan.

•      Mineral dari buah-buahan dan sayuran.

•      Vit. B kompleks dari ragi, telur, susu.

•      Vit. D dari minyak ikan

•      Vit. E dari gandum dan sayuran

•      Asam folat sayuran berwarna hijau gelap terutama dari kembang kol dan brokoli.

•      Zat besi dari sayuran hijau

•      Kalsium terdapat dalam susu, sayuran, dan kacang-kacangan.

E.     Penanganan Morning Sickness

•      Makan dalam jumlah sedikit dan sering

•      Hindari makanan yang mengandung bumbu yang merangasang

•      Mengkonsumsi vitamin B6 sebagai anti emetik di awal kehamilan jika terjadi hiperemesis gravidarum

•      Jangan biarkan perut dalam keadaan kosong atau lapar

F.      Penanganan Heartburn

•      Hindari:

–     Makan larut malam

–     Membungkuk, mengangkat benda berat atau berbaring setelah makan

–     Mengkonsumsi teh, kopi, atau alkohol secara berlebihan

·         Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi

11.  Hubungan menarke 13 tahun dengan tidak haid

Menarke 13 tahun menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan tidak haid dikarenakan aminorea sekunder karena terjadi berhenti haid setelah menarche atau pernah mengalami haid tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan.atau dapat pula dikatakan bahwa  tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa.